| 第 1 條 |
本自治條例依醫療法第十七條規定制定之。
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| 第 2 條 |
本縣牙醫醫療機構收費標準如下：
┌──┬───────────────┬───────────┐
│類別│ 項 目 │ 新 臺 幣（元） │
├──┼───────────────┼───────────┤
│口腔│口腔檢查 │一○○至二○○ │
│診斷├───────────────┼───────────┤
│科 │口內根尖周ｘ光照相 │一○○至一二○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │口內咬（翼）片ｘ光照相 │一二○至一五○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │口內咬合片ｘ光照相 │二○○至二五○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│口腔│全口顎ｘ光照相 │七五○至一○○○ │
│斷診├───────────────┼───────────┤
│科 │測（顱）ｘ光照相（含描繪分析）│一○○○至一五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │顎顳關節ｘ光照相（單側） │八○○至一○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │去除鑄造牙冠 每顆 │三○○至五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │去除金屬柱心 每顆 │四○○至一○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │去除縫成牙冠 每顆 │二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │局部一般治療塗藥冠（橋）固定沖│二○○ │
│ │洗 │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │一般藥費（一天）（高貴藥另計）│一○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│復形│單面銀粉充填 每顆 │四○○至五○○ │
│牙科├───────────────┼───────────┤
│ │雙面銀粉充填 每顆 │五○○至六○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │三面銀粉充填 每顆 │六○○至七○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │銀粉充填磨光 每顆 │二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │複合樹脂充填（酸蝕）每顆 │六○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │複合樹脂充填（加固釘）每顆加收│三○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│復形│光聚合特種樹脂：前牙 │ │
│牙科├───────────────┼───────────┤
│ │單面（酸蝕）每顆 │六○○至八○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │雙面（酸蝕）每顆 │一一○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │參面（酸蝕）每顆 │一二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │光聚合特種樹脂：後牙 │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │單面（酸蝕）每顆 │七○○至九○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │雙面（酸蝕）每顆 │一二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │參面（酸蝕）每顆 │一八○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │短期充填（單面）每顆 │二五○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │短期充填（雙面）每顆 │三○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │前牙光聚強化玻璃離子復形（單面│八○○ │
│ │） │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │前牙光聚強化玻璃離子復形（雙面│一○○○ │
│ │） │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙齦電刀治療 每顆 │二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │局部麻醉 每顆 │二○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│齒髓│斷髓 │六○○至一○○○ │
│病科├───────────────┼───────────┤
│ │恆齒單根根管治療術每顆 │一五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │恆齒雙根根管治療術每顆 │二○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │恆齒多根根管治療術每顆 │二五○○至三○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │難症特別處理（彎根管或狹窄根管│五○○ │
│ │擴張術、根管內異物清除術每顆加│ │
│ │費） │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │齒內治療緊急處理 │四○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │覆髓 │二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │根尖逆充填術（不含根尖切除術）│一○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │前齒根尖切除術 每顆 │一六○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │臼齒根尖切除術 每顆 │二○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │再植術 每顆 │一五○○至一六○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │一般治療 │二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │橡皮（障）防濕裝置 │二○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│ │橡皮（障）防濕裝置 │二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │術後回診檢查 │二○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│牙周│全顎牙結石清除 │八○○至一○○○ │
│病科├───────────────┼───────────┤
│ │清除全顎牙齒染色 │一○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │局部牙結石清除（１／４顎以內）│三○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙周病緊急治療 │四○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │一般治療（換敷料、塗氟、沖洗等│二○○ │
│ │） │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │一般鋼絲暫時固定術（半顆） │一○○○至一五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙齦搔括手術每顆 │三○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙齦修形手術每顆 │五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙齦切除手術（單純） │三○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙齦切除手術（複雜）１／２顆 │三○○○至四○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙周瓣翻開手術（單純） │四○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙周瓣翻開手術（複雜） │五○○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│牙周│牙周瓣側移術（單純） │一○○○至三○○○ │
│病科├───────────────┼───────────┤
│ │牙周瓣側移術（複雜） │一五○○至五○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙周瓣根向移術（單純） │四○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙周瓣根向移術（複雜） │五○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │繫帶移動手術 │一○○○至三○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙齦移植手術（單純） │四○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙齦移植手術（複雜） │五○○○至七○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙齦移植手術（合併其他手術） │六○○○至八○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙周骨移植手術（單純） │五○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙周骨移植手術（複雜） │六○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙周骨移植手術（合併其他手術）│七○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │口腔前庭加深手術 │五○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │牙周病回診檢查 │三○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│ │鑄造冠（金屬另計） 每顆 │一○○○至四○○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│補綴│鑄面金冠（金屬另計） 每顆 │四五○○ │
│牙科├───────────────┼───────────┤
│ │金屬瓷冠（金屬另計） 每顆 │三○○○至六○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │單側彎線義齒（３顆以下） │二○○○至三○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │雙側彎線義齒（６顆以下） │五○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │義齒（每顆附加） 每顆 │一○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │ （加條或顎條附加） │四○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │單側鈷鉻合金鄉鑄造義齒（每顆）│二五○○至五五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │雙側鈷鉻合金鑄造義齒（每顆） │九○○○至一○○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │單顎全義齒（金屬另計） │一五○○○至二○○○○│
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │雙顎全義齒（金屬另計） │三○○○○至四○○○○│
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │打模（每顆） │五○○至七五○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │閉塞器 │一○○○○至二五○○○│
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │根管加強釘或牙根覆蓋每支 │一○○○至一五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │合成樹脂冠 每顆 │二○○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│補綴│金屬咬合板（每顎） │四○○○至九○○○ │
│牙科├───────────────┼───────────┤
│ │肌肉刺激治療（每次） │三○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │咬合調整（第一次） │五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │咬合調整（第二次以後） │三○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │附著精密裝置鑄造義齒（金屬另計│一二○○○ │
│ │） │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │義齒襯底（每顎） │三○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │義齒修複（每顆） │五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │義齒床組織處理（每顎） │二五○○至三○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │樹脂暫時冠 │八○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│兒童│單面銀粉充填 每顆 │四○○至五○○ │
│牙科├───────────────┼───────────┤
│ │雙面銀粉充填 每顆 │五○○至六○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │三面銀粉充填 每顆 │六○○至七○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │複合樹脂充填（單純）每顆 │七○○至八○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │複合樹脂充填（複雜）每顆 │七○○至八○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│兒童│乳牙不鏽鋼冠 每顆 │一○○○ │
│牙科├───────────────┼───────────┤
│ │恆牙不鏽鋼冠 每顆 │一四○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │斷髓術 每顆 │五○○至五五○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │乳牙根管治療 每顆 │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │前牙 │八○○至一五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │後牙 │一二○○至一五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │全口塗氟 每顎 │八○○至一○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │防蛀封劑 每顆 │三○○至四○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │單側空隙維持器 每副 │一五○○至二○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │兩側鱉隙維持器 每副 │二五○○至四○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │兒童部份義齒二顆內（每顆加三百│三五○○至四○○○ │
│ │） │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │行為處理單Ａ單純 │二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │行為處理單Ｂ單純 │五○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│ │兩顎全帶環裝置（全期費用） │三○○○○至六○○○○│
├──┼───────────────┼───────────┤
│齒列│單顎全帶環裝置（全期費用） │一○○○○至三○○○○│
│矯正├───────────────┼───────────┤
│科 │舌側弧線裝置 │九○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │頭部固定裝置及顏弓或丁鉤Ａ │九○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │頭部固定裝置及顏弓或丁鉤Ｂ │三○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │頦部牽引裝置Ａ │六○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │頦部牽引裝置Ｂ │二○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │弧線置換（每顎） │六○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │裝置調整Ａ │五○○至六○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │裝置調整Ｂ │三○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │矯正常規檢查及診斷 │三○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │斜板面 │三○○○至五○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │功能性顎矯正器或面罩Ａ │一五○○○至二○○○○│
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │功能性顎矯正器或面罩Ｂ │五○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │顎弓擴大器（四環式） │一○○○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│齒列│活動矯正裝置（每顎） │六○○○ │
│矯正├───────────────┼───────────┤
│科 │局部矯正用單帶環或單附支物 │一五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │矯正後之活動維持裝置（每顎） │二○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │矯正後之固定維持裝置（犬齒間）│一○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │活動式顎弓擴大器 │五○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │臼齒環套（每顆） │五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │重裝脫落附支物（每個） │三○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │重做遺失之功能性顎矯正器 │五○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │重做遺失之顏弓或頦部牽引裝置 │二○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │重做遺失舌側弧線裝置 │三○○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│ │重做遺失之上顎大臼齒後移之活動│二○○○ │
│ │裝置 │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │重做活動矯正裝置（每顎） │三○○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│ │一般治療（含口內沖洗或敷料） │二○○至二二○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │拔牙後特殊處理 │三○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│口腔│笑氣鎮靜 │一六○○ │
│顎面├───────────────┼───────────┤
│外科│靜脈鎮靜 │二五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │阻斷麻醉法 │二五○至三○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │固定板 │二○○○至二五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │技牙（單純）每顆 │四○○至六○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │拔牙（複雜）每顆 │六○○至八○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │拔牙（合併其他手術）每顆 │一○○○至一二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │阻生齒切除術（單純）每顆 │一六○○至二○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │阻生齒切除術（複雜）每顆 │二○○○至三○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │阻生齒切除術（合併其他手術）每│三○○○至五○○○ │
│ │顆 │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │乳牙拔牙（單純）每顆 │二○○至二五○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │乳牙拔牙（複雜）每顆 │四○○至五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │乳牙拔牙（合併其他手術）每顆 │六○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │口內切開排膿 │五○○ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│口腔│口外切開排膿 │七○○ │
│顎面├───────────────┼───────────┤
│外科│（軟）活體切片檢查（不含病理檢│五○○至八○○ │
│ │查） │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │（硬）活體切片檢查（不含病理檢│一○○○ │
│ │查） │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │大囊腫摘出術（三顆以上） │四○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │小囊腫摘出術（一至二顆） │三○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │齦蓋切除術 │五○○至一○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │齒槽骨成形術（１／３顎以內） │一○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │齒槽骨成形術（１／３顎以上） │一五○○至二○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │繫帶切斷術 │六○○至一五○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │顎間固定術（單純） │四○○○至六○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │顎間固定術（複雜） │五○○○至一五○○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │齒列結紮固定術 每顆 │二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │口內急縫縫合 每針 │一六○至二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │人工牙根種植（單純）特殊材料另│二○○○○ │
│ │計 │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │人工牙根種植（複雜）特殊材料另│二五○○○ │
│ │計 │ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │人工牙根種植（合併手術）特殊材│三○○○○ │
│ │料另計 │ │
├──┼───────────────┼───────────┤
│證明│甲種診斷書 │五○○ │
│書費├───────────────┼───────────┤
│（每│普通診斷書 │一○○至一二○ │
│份）├───────────────┼───────────┤
│ │普通診斷書（英文） │二○○ │
│ ├───────────────┼───────────┤
│ │傷害、殘廢診斷書 │五○○ │
└──┴───────────────┴───────────┘
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| 第 3 條 |
牙醫醫療機構不得超過本自治條例收費標準。但特殊情況之收費，應報衛
生主管機關核定。
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| 第 4 條 |
本自治條例未列之項目，不得超過全民健康保險醫療費用支付標準表。
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| 第 5 條 |
本自治條例自公布日施行。
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